do Domu Aktywnego Seniora CuratioW
Wypełnij poniższy formularz i kliknij „Pobierz PDF” — dokument zostanie wygenerowany na serwerze i pobrany na Twoje urządzenie.
Wprowadzone dane NIE są zapisywane na naszym serwerze. Trafiają wyłącznie do procesu generującego PDF i są usuwane natychmiast po jego utworzeniu — jedyną kopią danych pozostaje plik PDF, który pobierzesz na swoje urządzenie.
* Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.
Sprawdź wpisane dane:
Rodzaj pokoju *
Przewidywany czas pobytu *
Wyrażam zgodę na fotografowanie i filmowanie pensjonariusza podczas zajęć i uroczystości oraz na umieszczanie materiałów na profilu Facebook i stronie internetowej Domu Aktywnego Seniora CuratioW. *
Pensjonariusz znajduje się pod opieką poradni specjalistycznej: *
Wymagana co najmniej jedna osoba upoważniona do odbioru pensjonariusza. Możesz dodać do 10 osób — wypełnij imię i nazwisko każdej z nich.
Do karty zgłoszenia dołączono:
Oświadczam, że na zebranie powyższych danych wyrażam zgodę oraz że podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jeżeli wysyłasz wypełniony formularz pocztą elektroniczną, NIE podpisuj dokumentu. Podpis składany jest osobiście, w obecności pracownika placówki, w momencie zakwaterowania pensjonariusza.
Po kliknięciu otworzy się okno zapisywania pliku PDF.
Ta strona używa plików cookies w celu zapewnienia najlepszej jakości usług. Kontynuując przeglądanie strony, wyrażasz zgodę na ich używanie. Dowiedz się więcej